Хирургия будушего

Сегодня мы беседуем с кандидатом медицинских наук, врачом-хирургом Байдо Сергеем Викторовичем

Уважаемый Сергей Викторович расскажите, пожалуйста, о сути лапароскопических операций.

Не очень корректно говорить и ограничиваться только лапароскопическими операциями. В общественном сознании термин лапароскопия закрепился за определенными операциями, которые в общих чертах заключаются в осуществление вмешательства через проколы передней брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В брюшную полость вводят видеокамеру, с системой освещения и инструменты, видеосигнал передается на монитор, по которому и ориентируется хирург.

Данная технология достаточно старая, первая подобная операция была сделана в 1901 году. Русский хирург Отт применил данную методику для осмотра органов малого таза, но он использовал прокол не через брюшную стенку, а через влагалище. Но потом практически в течение столетия данная технология развивалась лишь ограниченным числом энтузиастов. И подвергалась жесткой критике. Действительно, первые оптические системы были несовершенны, технологически ограничены, так, например, лампы накаливания в системах освещения могли приводить к ожогам органов. Прорыв в лапароскопии, который привел к современному состоянию, случился 1987 году, когда была изобретена система, позволяющая выводить увеличенное изображение полученного видеосигнала на монитор.

Первые операции с новой техникой были проведены во Франции, и журналисты окрестили ее второй французской революцией. Действительно, с появлением в арсенале хирургов данной методики возникли дополнительные возможности. Любая операция на органах брюшной полости состоит из основного и вспомогательного этапа. Основной этап - это то, что хирург делает внутри живота, этот этап может быть как очень сложным, так и с минимальным воздействием, в ряде случаев это может быть даже диагностическое, а не лечебное вмешательство. А вспомогательный - это доступ, то есть разрез брюшной стенки. Он может быть более тяжел для организма пациента, чем собственно то, что производится с органами на основном этапе. К примеру, чтобы осмотреть все органы брюшной полости, необходимо сделать разрез от грудины до лобковой области.

Также надо учитывать, что у человека не слишком хорошая регенерация, раны у нас заполняются соединительной тканью, а не тем, что было предусмотрено природой в этом месте, то есть на месте разреза образуется рубец. Причем и рубцы принимают свою окончательную прочность не сразу, максимальную прочность рубец у среднего человека приобретет месяцев через 5. И вот эти обширные разрезы могут приводить к ряду проблем. Первая из них - это инфицирование и нагноение послеоперационной раны, вторая – образование послеоперационных грыж, а третья - образование спаек в полости живота. Эти моменты часто были ограничивающими для хирургов, потому что осложнения превышали возможную выгоду от операции.

С появлением лапароскопии тяжесть разреза - доступа уменьшилась на порядок. Величина разреза во многом лимитируется только размером удаляемого органа, так как крупный орган через сантиметровое отверстие достать все таки проблематично, филиппинских хилеров все таки не существует. В случае удаления очень крупного образования, например гигантской опухоли, орган или образования разделялось на части и удалялось постепенно, и величина разреза все равно не превышает 4-5 см. Ну а диагностическая лапароскопия, где не требуется удаление органа, вообще дает возможность использования 3-5 мм минимальных разрезов, легко переносимых людьми.

Ну а в последние несколько лет развивается новая технология, являющаяся развитием эндоскопических методик, так называемая N.O.T.E.S - хирургия, в переводе - эндоскопическая хирургия через естественные отверстия. В частности у женщин, например, через влагалище. И для обоих полов это желудок. Конечно, эти органы не имеют непосредственного сообщения с брюшной полостью, поэтому приходится рассекать их стенку. В чем преимущество такого подхода? Если говорить о влагалище, то орган крайне удобен для таких доступов. Такой способ еще задолго до появления лапароскопии, применяли при удалении матки через влагалище, это вмешательство давало значительно меньше осложнений по сравнение с операцией через переднюю брюшную стенку. А с появлением эндоскопии появились дополнительные возможности. Конечно, разрез желудка для доступа к внутренним органам звучит достаточно ново и крамольно, и многие хирурги его не принимают. Но стенки желудка и влагалища имеют значительно более простое строение по сравнению с брюшной стенкой. К тому же, стенки этих органов эластичны: даже через сантиметровый разрез можно достать значительно больший орган, чем размер разреза.

И в 2006 году индийским хирургом из Хидерабада были впервые доложены случаи удаления червеобразного отростка и желчного пузыря через желудок. Медицинская общественность по - разному отреагировала на эти сообщения, но интерес был у всех. Тогда интерес появился и у нас, но была мысль, почему не попробовать через влагалище, в котором к тому нет таких осложняющих факторов, как соляная кислота желудка. Если степень чистоты влагалища нормальная, то в нем практически нет патогенных микроорганизмов, которые могут вызвать нагноение и которых достаточно на коже. Сначала мы начали отрабатывать методики операций на моделях. В отличие от классической лапароскопии здесь необходимы несколько другое техническое обеспечение, в частности гибкие эндоскопы. К 2007 году мы были готовы к началу данных операций. В апреле 2007 года французский хирург Жак Мореско выполнил первое чресвагинальное удаление желчного пузыря. А 10 июня 2007 года мы выполнили первую в России трансвагинальную аппендэктомию. На сегодняшний день мы уже выполнили достаточное количество данных операций. Но мы в основном делаем комбинированные операции, объединяя доступ через естественные отверстия и лапораскопический доступ. На передней брюшной стеки делаем прокол диаметром 3-5 мм, который даже не требует зашивания апоневроза (сухожилия) мышц.

Крайне интересно, а скажите, пожалуйста, какие именно операции доступны в нашей городской больнице?

Если говорить о стандартной лапароскопии, то любые виды операций на брюшной полости, начиная с удаления желчного пузыря и заканчивая гинекологическими операциями. Проще перечислить то, что пока не делаем. А не выполняем резекции печени и поджелудочной железы. Данные операции слишком затратные и для них есть специализированные высокотехнологичные центры.

Ну а через естественные отверстия спектр операций постоянно расширяется, но на сегодняшний день делаем удаление желчного пузыря, аппендикса, многие гинекологические операции.

В чем собственно заключается методика лапароскопии, сколько проколов необходимо и каковы они по диаметру?

Количество проколов на брюшной стенки зависит от больного и операции, например, при аппендэктомии три сантиметровых прокола. А при трансвагинальном доступе один 5 миллиметровый прокол на передней стенке и 1,5 сантиметровый прокол влагалища. Если есть какие-то сложности, то добавляется еще один прокол на передней брюшной стенке. Холицистэктомия выполняется из двух проколов на передней брюшной стенке размером от 3 до 5 мм, в зависимости от технических особенностей операции и один во влагалище. Для мужчин три прокола.

А остаются шрамы после таких операций?

После 5 миллиметрового прокола на коже остается маленький дефект который легко закрывается даже пластырем и где-то через год у большинства пациентов место прокола даже не найти.

Скажите, а возможны какие либо осложнения при проколе влагалища?

Скажем честно, пункция задней стенки влагалища широко используется в экстренной гинекологии, и проблем практически нет. Влагалище очень хорошо заживает за счет хорошего кровоснабжения, а слизистая отлично регенерирует. Единственно, после этой операции не стоит заниматься сексом в течение 5 дней после операции, чтобы не занести возможную инфекцию.

А что касается времени протекания таких операций?

Длительность лапароскопической операции зависит в основном от навыков хирургов. Если хирург хорошо натренирован, то времени лапароскопическая операция требует меньше, чем открытая. Ну а N.O.T.E.S операции через естественные отверстия требуют пока больше времени.

А какие возможные осложнения могут быть во время таких операций?

К счастью, пока мы не сталкивались с осложнениями и надеемся, что так будет и в будущем... Если рассуждать чисто теоретически, то при взвешенном и дифференцированном подходе, осложнений связанных с новой техникой вмешательств быть не должно, так как при любых технических сложностях всегда остается "запасной выход" в виде классической методики открытой хирургии. Ну а послеоперационных осложнений, естественно, меньше. Почему? Потому что меньше травма, ну а при операциях через естественные отверстия осложнений еще меньше, ведь рана переносится в место, где практически не может быть гнойных осложнений. А болевой синдром при лапароскопических операция и операциях через естественные отверстия значительно меньше выражен.

Чисто практический вопрос, если человек решил сделать лапороскопическую операцию у нас в Новгороде, куда конкретно ему надо обратиться,какой порядок действий? Первое что нужно сделать - это прийти на консультацию

к специалисту, который и решит, нужна ли человеку вообще операция и какой доступ для него предпочтительнее. Консультации, например, у меня лично, абсолютно бесплатны. Контактный телефон 60-15-07.

Ну и напоследок, чисто тезисно преимущества лапароскопии?

1. Значимо сокращается период реабилитации, максимум при лапароскопии - неделя.

2. Возможность не менять свой привычный образ жизни.

3. Снижение послеоперационных осложнений.

4. Снижение шанса приобрести внутрибольничную инфекцию.

5. Значительное уменьшение болевого синдрома.

6. Косметический эффект.

А есть ли какие-то абсолютные противопоказания к лапароскопии?

Острый инфаркт миокарда. Да и все. А если случай экстренный, то и это – относительное противопоказание.

Последний вопрос, ваши планы на будущее?

Сравнять перечень операций, которые мы уже выполняем лапароскопически с перечнем, операций выполняемых через естественные отверстия. Конечно мы неожидаем, что этот путь будет абсолютно безоблачным, наибольшие проблемы будут с преодолением стереотипов в сознании даже не самих пациентов, а других врачей и медицинских работников. Наша профессиональная среда отличается традиционно консервативным подходом ко всему новому. И первопроходцам всегда достаются "все прелести" профессионального "остракизма". Однако нам не привыкать. Это обычный общечеловеческий путь восприятия новых знаний, эволюцию отношения к которым можно выразить простой фразой: "1. Этого не может быть! 2. В этом что-то есть! 3. Это каждому дураку известно!" (улыбается)

Спасибо большее, и пожелание нашим пользователям?

Быть здоровым и никогда не нуждаться в нашей помощи.